Большинство будущих мам надеются родить своего малыша без хирургических вмешательств. Но, к сожалению, во время родов всегда может сложиться ситуация, когда женщине потребуется кесарево сечение. Что надо знать об этой операции и как к ней подготовиться?

Показания для кесарева сечения могут быть выявле­ны как во время беременности, так и непосредствен­но в процессе родов (даже если беременность про­текала без осложнений). Таким образом, операцией по тем или иным причинам может закончиться любая беременность, и каждая будущая мама должна быть готова к тому, что малыш появится на свет в резуль­тате кесарева сечения. Владение информацией о показаниях к операции, видах обезболивания, о самом хирургическом вмешательстве и восстановлении после него поможет женщине преодолеть естествен­ный страх перед кесаревым сечением, согласованно взаимодействовать с врачами. В этом случае легче проходит и восстановительный период.

Когда нужна операция? Кесарево сечение - это хирургическая операция, при которой ребенка извлекают через разрез на матке и передней брюшной стенке. На сегодняшний день в различных роддомах частота кесарева сечения ко­леблется от ю до 25% от общего количества родов.

Данная операция может быть плановой и экстрен­ной (если осложнения возникают непосредственно в процессе естественных родов, проводят экстренное кесарево сечение). Если показания к кесареву сече­нию выявляются во время беременности или до нее (это может быть патология, не связанная непосред­ственно с беременностью, например заболевания глаз), операция выполняется в плановом порядке.

На плановое кесарево сечение пациентку на­правляет врач акушер-гинеколог, ведущий ее бере­менность, или врачи других специальностей (тера­певт, офтальмолог, невропатолог). Итоговое реше­ние о необходимости планового кесарева сечения и сроках его выполнения принимает врач акушер-гинеколог в роддоме.

Некоторые будущие мамы просят врача сде­лать кесарево сечение по их желанию (например, женщина боится осложнений естественных родов или болезненных ощущений). На самом деле при проведении этой операции роженица подвергается такому же риску возможных осложнений, как и при любой другой полостной операции, и для проведе­ния кесарева сечения требуются строгие показания. Поэтому в настоящее время по желанию женщины при отсутствии каких-либо медицинских показаний данная операция не выполняется.

Показания к кесареву сечению делятся на абсолют­ные и относительные.

Абсолютные показания - это ситуации, когда ре­бенок не может родиться через естественные родо­вые пути или это будет угрожать жизни матери:

• поперечное или устойчивое косое положение плода;
• предлежание плаценты (плацента полностью или частично перекрывает выход из матки) и преждев­ременная ее отслойка;
• несоответствие размеров таза женщины и головки плода, когда головка малыша крупнее;
• значительное сужение таза роженицы;
• тяжелая степень гестоза (осложнение второй по­ловины беременности, проявляющееся повыше­нием артериального давления, появлением белка в моче, отеков), если лекарственная терапия неэф­фективна;
• несостоятельность рубца на матке - истончение маточной стенки на месте ранее произведенной операции (предыдущего кесарева сечения, миомэктомии - удаления миоматозных узлов);
• опухоли органов малого таза, затрудняющие рож­дение ребенка (например, большие миоматозные узлы, значительные опухоли яичников);
• выраженное варикозное расширение вен вульвы (наружных половых органов) и влагалища;
• заболевания различных органов (например, пато­логия глазного дна, при которой офтальмолог дает заключение об исключении потужного периода).

Относительные показания имеют место, когда

рождение ребенка через естественные родовые пути возможно, но может привести к серьезным осложнениям со стороны матери и плода. В этой си­туации учитывается несколько факторов:

• неправильное вставление плода - головка вставля­ется в полость малого таза таким образом, что мо­жет застрять при прохождении через кости таза;
• длительное бесплодие;
• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
• возраст первородящей старше 35 лет;
• тазовое предлежание плода (к выходу из матки прилежит тазовый конец плода - ягодицы, колени, стопы малыша);
• отягощенный акушерский анамнез (наличие в прошлом выкидышей, абортов, пороки развития матки);
• многоплодная беременность при поперечном или тазовом предлежании первого или обоих плодов;
• гестоз легкой или средней степени;
• крупный плод (более 4 кг);
• тяжелые хронические заболевания (например, са­харный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, гипертоническая болезнь);
• хроническая гипоксия (нехватка кислорода) плода, внутриутробная задержка его роста;

В родах могут возникнуть следующие осложнения:

• преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты;
• угрожающий или начинающийся разрыв матки;
• аномалии родовой деятельности (дискоординация, слабость) при неэффективной консерватив­ной терапии;
• остро развившаяся внутриутробная гипоксия (кис­лородная недостаточность) плода;
• выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях (нераскрытой шейке матки).

В этих случаях даже при нормально протекавшей беременности врачи произведут экстренную опе­рацию.

Подготовка к кесареву сечению Примерно на сроке 34-36 недель окончательно ре­шается вопрос о показаниях к плановому кесареву сечению. Врач-гинеколог женской консультации на­правляет беременную в роддом за 1-2 недели до предполагаемой даты операции, если необходимо провести медикаментозное лечение выявленных изменений в здоровье матери и плода (например, коррекцию фетоплацентарной недостаточности), при этом также назначается предоперационное об­следование.

В число дополнительных обследований, прово­димых в стационаре, входят УЗИ, кардиотокография плода (наблюдение за сердцебиением), допплерометрия (исследование плодово-плацентарно-маточного кровотока). Уточняется предполагаемая дата родов и выбирается день, максимально приближен­ный к сроку родов. Если же необходимости в пре­бывании в роддоме заранее нет (например, при по­перечном положении плода), то предоперационное обследование можно пройти в женской консульта­ции. После этого женщина должна посетить врача родильного дома, оговорить с ним дату операции и лечь в роддом накануне предполагаемой даты.

Перед плановым кесаревым сечением беремен­ную направляют на следующие анализы:

• Общий анализ крови и коагулограмма (исследо­вание свертывающей системы крови). Определе­ние группы крови и резус-фактора необходимо для возможного переливания крови во время опе­рации при большой кровопотере.
• УЗИ, допплерометрия (исследование плодово-маточно-плацентарного кровотока) и кардиотоко­графия (КТГ - исследование сердечной деятель­ности плода) для оценки состояния малыша. После консультации акушера-гинеколога и ане­стезиолога пациентка дает письменное согласие на проведение операции и обезболивания. Накануне операции необходимо принять душ, можно выпить успокаивающее средство (только по рекомендации врача). Вечером необходим легкий ужин; утром в день операции уже нельзя ни есть, ни пить.

За 2 часа до операции проводится очистительная клизма и бритье промежности и при необходимости -нижней части живота, где будет выполняться разрез. Непосредственно перед началом кесарева сечения в мочевой пузырь вводится катетер, который удаля­ют через несколько часов после окончания опера­ции. Эта мера позволяет предотвратить ранение на­полненного мочевого пузыря в ходе хирургического вмешательства.

Обезболивание

На сегодняшний день наиболее безопасным мето­дом обезболивания как для матери, так и для плода является региональная (эпидуральная, спинальная) анестезия, В современных роддомах более 95% операций проводится с применением этих видов обезболивания. При эпидуральной анестезии обе­зболивающие препараты вводятся в эпидуральное пространство (пространство между твердой обо­лочкой спинного мозга и позвонками) через катетер, а при спинальной лекарство вводят непосредственно в спинномозговой канал. Прокол производится в по­ясничной области. Таким образом, анестетик обе­зболивает спинномозговые нервы, иннервирующие органы малого таза и нижнюю часть туловища.

Во время операции женщина находится в сознании и может общаться с медперсоналом, а также слышит первый крик своего малыша и видит его сразу по­сле рождения. При таком виде анестезии препараты не попадают в кровеносную систему матери, и плод не подвергается лекарственному воздействию.

Гораздо реже используется общая анестезия, когда в течение всей операции женщина находится под наркозом: это происходит в случаях, когда есть противопоказания для эпидуральной или спинальной анестезии или когда необходимо произвести экстрен­ное кесарево сечение и на региональную анестезию нет времени.

Эпидуральная анестезия начинает действовать че­рез ю-20 минут после введения лекарственных пре­паратов, а спинальная - через 5-7 минут, тогда как в общий наркоз женщина погружается сразу после вну­тривенного введения препаратов. Это важно, напри­мер, когда необходима срочная операция в случае сильного кровотечения (отслойки плаценты) или при острой гипоксии (недостатке кислорода) плода - это состояние угрожает жизни малыша. Кроме того, у жен­щины могут быть противопоказания к эпидуральной или спинальной анестезии: низкое артериальное дав­ление (такой вид обезболивания еще больше снижает давление, что может привести к нарушению кровос­набжения плода и плохому самочувствию матери); тяжелые деформации поясничного отдела позвоноч­ника (грыжи, травмы), при которых невозможно точ­но произвести пункцию и проследить распростране­ние препарата. Минусом общей анестезии является то, что анестетики проникают в кровь матери и могут оказывать негативное влияние на плод.

Ход операции

После обезболивания женщине смазывают кожу жи­вота антисептиком и накрывают стерильными про­стынями. Само операционное поле, как и врачей, ко­торые будут выполнять операцию, женщина не видит, так как на уровне груди устанавливается преграда.

Разрез на коже делается по верхнему краю линии роста волос на лобке или по прямой линии несколько выше. После отодвигания мышц живота выполняет­ся поперечный разрез на матке (такой разрез лучше заживает), затем вскрывается плодный пузырь. Врач вводит руку в полость матки, за головку или тазовый конец извлекает ребенка, затем пересекает пуповину между двумя наложенными на нее зажимами.

Малыша передают акушерке, которая измеряет и взвешивает его, после чего ребенка осматривает педиатр. Затем врач рукой удаляет послед, а разрез на матке зашивает нитью, которая рассасывается через 3-4 месяца. Далее послойно восстанавлива­ется брюшная стенка. На кожу накладывают швы, а сверху - стерильную повязку.

В настоящее время все чаще применяют так на­зываемый косметический шов, когда саморассасы­вающаяся нить проходит внутрикожно и снаружи не видна. Такой шов не надо снимать, и рубец после кесарева сечения практически незаметен: он пред­ставляет собой «тонкую ниточку».

Продолжительность операции составляет в сред­нем 20-40 минут (в зависимости от ее методики и сложности), при этом ребенка извлекают уже на 5-10-й минуте.

По завершении хирургического вмешательства на низ живота на 2 часа кладется пузырь со льдом: это способствует сокращению мышц матки и быстрой остановке кровотечения.

Экстренное кесарево сечение проходит по той же схеме, что и плановое. Иногда во время экстренной операции делается не поперечный, а продольный разрез на коже - от пупка вниз до лобка: это уско­ряет процесс вхождения в брюшную полость. Кроме того, в данном случае обеспечивается лучший доступ к органам малого таза, что необходимо при некоторых осложнениях в родах. Но поперечный разрез на коже предпочтительнее, так как рубец формиру­ется лучше и быстрее заживает.

Если операция проводится под региональной анестезией, когда женщина находится в сознании, то после рождения малыша акушерка показывает ей ребенка и при его удовлетворительном состоянии прислоняет новорожденного к щеке матери. Так про­исходит первый контакт мамы с малышом.

Восстановительный период

В роддоме

Контроль за состоянием женщины. После кесарева сечения пациентку переводят в палату интенсивной терапии (реанимационное отделение), где в течение суток проводится круглосуточное наблюдение за ее состоянием: измеряется артериальное давление, контролируется частота дыхания и сердцебиения, общее самочувствие роженицы, эффективность со­кращения матки, количество выделений из половых путей, состояние послеоперационного шва, количе­ство выделяемой мочи.

Через несколько часов после операции разреша­ется немного двигаться в кровати, сгибать колени, слегка поворачиваться на бок. Через 6 часов можно потихоньку вставать с кровати: с помощью медпер­сонала сначала женщина садится, затем встает и может немного постоять. А после перевода родильницы в послеродовое отделение через 12-24 часа ей можно не спеша передвигаться.

Уход за малышом. В первый день новорожден­ный находится в детском отделении. При отсутствии осложнений через сутки малыша переводят в палату совместного пребывания с матерью. Ранняя активи­зация женщины после кесарева сечения очень важ­на для лучшего сокращения матки и восстановления перистальтики (сокращений) кишечника. Кроме того, в палате совместного пребывания женщина может кормить ребенка и ухаживать за ним.

В первые 2-3 дня после операции молодая мама кормит кроху молозивом - очень ценным и полезным для ребенка продуктом, который полностью обеспечи­вает его организм всеми необходимыми веществами. Спустя несколько дней (обычно на 4-5-е сутки после операции) у женщины появляется молоко. При кеса­ревом сечении молоко обычно приходит чуть позже, чем в случае естественных родов, когда оно появляет­ся на 3-й сутки. Это связано с тем, что гормон, запу­скающий лактацию, выбрасывается в кровь несколько позже из-за отсутствия раннего прикладывания к гру­ди (при естественных родах малыш прикладывается к груди через несколько минут после рождения - при отсутствии противопоказаний). Но на здоровье ребен­ка это никак не сказывается - молозиво полностью обеспечивает его энергетические потребности.

Наиболее удобной позой для кормления для ма­тери и ребенка в этот период является поза лежа на боку: так уменьшается давление на послеопе­рационный шов. Практически все современные роддома ориентированы на совместное пребыва­ние женщины с ребенком, что крайне необходимо для установления полноценной лактации и психоло­гической связи мамы и малыша. Если такой возмож­ности в роддоме нет, ребенка регулярно приносят маме, и она имеет возможность его покормить.

Медикаментозная терапия. После операции на­значаются обезболивающие препараты, их дозиров­ка и кратность введения зависят от интенсивности болевых ощущений женщины, обычно они требуют­ся в первые 2-3 дня после операции. Также вводятся препараты, способствующие интенсивному сокращению матки. По показаниям назначаются антибио­тики. Также внутривенно вводится физиологический раствор (0,9% раствор NaCl), так как женщина при кесаревом сечении теряет больше крови, чем во вре­мя естественных родов. Все вводимые препараты со­вместимы с грудным вскармливанием. На 2-е сутки назначается очистительная клизма для улучшения перистальтики кишечника и лучшего сокращения матки: после операции кишечник слабо функциони­рует, переполняется, что мешает нормальному со­кращению матки и отхождению кровяных сгустков.

Обработка шва. Ежедневно медсестра проводит обработку послеоперационного шва антисептиче­ским раствором (йодом, марганцовкой) и наклады­вает стерильную повязку. Кроме того, женщина на­правляется на физиотерапевтические процедуры для скорейшего заживления шва. Кожный рубец формируется на 5-7-е сутки после операции, поэто­му если на кожу наложены нерассасывающиеся швы, в это время уже можно их снимать. Если был нало­жен косметический шов, его не снимают. На 3-4-е, реже - 4-5-е сутки после кесарева сечения выпол­няется УЗИ; оно помогает уточнить, нормально ли сокращается матка и каково состояние послеопера­ционного шва.

Ношение бандажа. Необходимо заранее приоб­рести бандаж: он значительно облегчит передви­жение по палате и уменьшит боль в области после­операционного шва, а также будет способствовать восстановлению растянутых мышц живота. Бандаж рекомендуется носить не менее 1 месяца после опе­рации по несколько часов в день.

Питание. В первые сутки после кесарева сечения врачи разрешают пить только минеральную воду без газа. В последующие дни рекомендуется употре­бление кисломолочных продуктов (кефира, ряжен­ки), так как они хорошо восстанавливают функцию кишечника, а также вареного мяса, овощных бульо­нов, каш. Не следует употреблять сырые овощи и фрукты, а также продукты, являющиеся источником аллергии у ребенка (мед, орехи, шоколад) и приво­дящие к повышенному газообразованию в кишечни­ке мамы и малыша (капусту, виноград, редис, редь­ку, мучные изделия и сладкое).

Если у мамы и малыша нет осложнений, их выписыва­ют на 6-8-е сутки после операции. В течение перво­го месяца женщину могут беспокоить тянущие боли в области послеоперационной раны и внизу живота. Это связано с сокращениями матки и заживлением маточного и кожного рубца.

При появлении в области рубца выделений, на­бухания, покраснения и отечности женщина должна обязательно обратиться к врачу женской консульта­ции или родильного дома, где проводилась операция. Эти изменения шва говорят о возможном развитии воспалительной реакции в результате присоединения инфекции, что требует обязательного лечения. Кроме того, консультация специалиста необходима при появ­лении обильных или мутных выделений с неприятным запахом из половых путей, повышения температуры, резких болей внизу живота: все это может указывать на развитие послеродового эндометрита (воспаления внутреннего слоя матки). После кесарева сечения эн­дометрит встречается чаще, чем в случае естествен­ных родов. Это объясняется тем, что матка после операции сокращается хуже, чем после естественных родов, так как на ней есть шов. Он может стать при­чиной задержки сгустков крови в полости матки, ко­торые являются благоприятной питательной средой для размножения микроорганизмов, вызывающих воспаление внутреннего слоя матки.

В женской консультации или медицинском центре женщину после кесарева сечения в течение 1-2 лет регулярно наблюдает врач-гинеколог.

Дома по возможности нужно ограничить интенсив­ные физические нагрузки - поднятие тяжестей (более 2 кг), резкие наклоны. Шов до полного заживления мож­но мыть под теплым душем с мылом, но ни в коем слу­чае не тереть мочалкой. В первые несколько месяцев не рекомендуется также принимать ванну. Это связано с тем, что в послеоперационный период полость мат­ки представляет собой раневую поверхность, а при­нятие ванны может спровоцировать попадание внутрь инфекции и развитие эндометрита. Через 6-8 недель произойдет образование новых клеток слизистой мат­ки, и женщине будет разрешено принимать ванну.

Можно накладывать стерильные повязки на об­ласть шва - тогда одежда будет меньше раздражать шов. Дома рекомендуется не использовать повязку, чтобы шов «дышал».

Половые контакты после операции можно возобно­вить через 6-8 недель, предварительно проконсуль­тировавшись с врачом-гинекологом.

На матке полноценный рубец формируется через 2-3 года после операции, к этому сроку происходит и общее восстановление организма после родов. Поэто­му планировать следующую беременность рекоменду­ется именно через этот временной промежуток. Воз­можность самопроизвольных родов после кесарева сечения решается индивидуально, но в последнее вре­мя женщины все чаще рожают через естественные ро­довые пути (в случае хорошо сформированного рубца на матке) под строгим контролем специалистов.