ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ

МАТКИ

В настоящее время абдоминальная субтоталь­ная (надвлагалищная) экстирпация матки яв­ляется относительно редкой операцией. Одна­ко иногда у пациенток, подвергшихся данной операции в прошлом, могут возникать патоло­гические изменения в культе шейки матки (ми­ома или новообразование). В таких случаях по­казано хирургическое вмешательство.

Удаление культи должно выполняться с ос­торожностью. Во время предшествующей опе­рации субтотальной экстирпации матки моче­вой пузырь и/или прямую кишку могли исполь­зовать для восстановления брюшинного покро­ва малого таза. Поэтому в ходе данной опера­ции они могут быть травмированы.

В тех случаях, когда не нужно производить полного осмотра и обследования органов

брюшной полости, ее лучше вскрывать попе­речным разрезом. Культю влагалища следует ос­тавлять открытой для лучшего оттока и умень­шения вероятности послеоперационных гной­но-воспалительных осложнений в малом тазу.

Цель операции — удалить культю шейки матки со стороны брюшной полости.

Физиологические последствия. Удаляется па­тологически измененная шейка матки.

Предупреждение. После предыдущей опе­рации мочеточники могут оказаться тесно спа­янными с культей шейки матки. Следует точ­но определить их положение и осторожно ос­вободить их латерально и вертикально во вре­мя отделения мочевого пузыря от культи шей­ки матки.

189

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ

МАТКИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентку обследуют под анестезией. Пос­ле этого влагалище и переднюю брюшную стенку обрабатывают для хирургической операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley и соединяют его с прямым дренажом.

2 Пациентка лежит в горизонтальном поло­жении на спине. Выше лона соответствен­но кожным складкам выполняют попереч­ный разрез длиной 12—14 см. Делая разрез выше лобка, можно избежать ранения сосудистого сплетения в этой области и, соответственно, проблем с гемостазом.

3 Разрез выполняют в глубину до передне­го листка влагалища прямой мышцы жи­вота, который рассекают в поперечном направлении, обнажая прямые мышцы живота.

4 Прямые мышцы живота разъединяют по средней линии, причем для лучшего дос­тупа их можно отсепаровать от подлежа­щих тканей в латеральном направлении до ниж­ней надчревной артерии. Если требуется еще большая их подвижность или даже пересечение, то предварительно следует перевязать нижние надчревные артерию и вену. Париетальную брю­шину приподнимают и рассекают продольным или поперечным разрезом.

5 В разрез вводят ранорасширитель. Рас­крывают область малого таза. Пациентку переводят в положение Trendelenburg, ки­шечник отводят влажными теплыми марлевы­ми салфетками. Часто брюшина на мочевом пу­зыре перекрывает культю шейки матки и оста­ются видимыми только (1) круглые связки, вы­ходящие из передней брюшной стенки, (2) ма­точные трубы и яичники. Сначала надо найти круглые связки, приподнять их на зажимах и ли-гировать. Подтягивая вверх рассеченные круг­лые связки, хирург определяет участки, где надо отсепаровать ткани, чтобы разъединить моче-

190

вой пузырь и культю шейки матки. Обычно круглые связки оказываются подшитыми обрат­но к культе, и поэтому кажется, что они берут начало из ее верхнелатеральных краев. Маточ­ная труба и подвешивающая связка яичника часто оказываются спаянными с культей шей­ки матки. Во избежание кровотечения эти структуры нельзя пересекать.

6 Передний листок широкой связки стано­вится хорошо видимым, если достаточно приподнять культю шейки матки за куль­ти круглых связок. Острым путем рассекают брюшину, покрывающую мочевой пузырь, а так­же задний листок широкой связки матки и брю­шину, которая покрывает заднее дугласово про­странство и прямую кишку.

7 Мочевой пузырь с покрывающей его брю­шиной отводят надлобковым зеркалом к лону; при этом выявляются места сраще­ний пузыря и шейки матки, которые разъеди­няют острым и тупым путем. Эта манипуляция облегчается, если культю шейки матки одно­временно оттягивать вверх.

8 Если маточные трубы и яичники остались не удаленными после предыдущей опера­ции, это следует сделать сейчас. Необхо­димо найти воронко-тазовую связку и отсепа-ровать ее вместе с проходящими в ней крове­носными сосудами от стенки таза в области тер­минальной линии. Надо осторожно и внима­тельно проследить ход мочеточника, посколь­ку в результате спаечных процессов он может находиться в непосредственной близости к связ­ке и его можно легко травмировать при мани­пуляциях в этой области.

9 Воронко-тазовые связки захватывают дву­мя прямыми зажимами и пересекают меж­ду ними.



191

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ

МАТКИ

(ОКОНЧАНИЕ)

10 На культю воронко-тазовой связки обычно накладывают две лигатуры. Первая — это просто перевязывание синтетической рассасывающейся нитью 2/0, а вторая — это шов, наложенный через середину культи и завязанный на обе стороны.

11 Культя шейки матки отделена от круглых и воронко-тазовых связок. Брюшина вокруг культи рассечена по окружности на 360°. Верхние отделы кардиналь­ных связок клеммированы и перевязаны. Оста­ющиеся отделы кардинальных и крестцово-ма-точных связок будут далее пересечены и лиги-рованы.

12 Культю шейки матки приподнимают вверх. По бокам культи накладывают прямые зажимы, которые как бы со­скальзывают с боковых поверхностей, пережи­мая остающиеся участки маточных сосудов и кардинальных связок. Затем кардинальные связ­ки пересекают скальпелем так, чтобы остался значительный отрезок культи, выступающий из зажима и предотвращающий ее выскальзывание в результате сокращения.

13 Чтобы полностью захватить и пере- сечь кардинальные связки, потребу- ется наложить второй и, возможно, третий зажим. При наложении последнего за­жима надо стараться захватить остающиеся уча­стки кардинальной связки и крестцово-маточ-ную связку. Соединение в одну ножку карди­нальной и крестцово-маточной связок являет­ся первым шагом в формировании подвешива­ющих структур для культи влагалища. Эту ножку впоследствии вшивают в край культи влагали­ща, что усиливает ее поддержку и предупреж­дает возникновение энтероцеле.
14 Подтягивая вверх культю шейки мат- ки переднюю стенку влагалища за- хватывают прямым зажимом, и вскрывают просвет влагалища ножницами или скальпелем. Затем все стенки влагалища пол­ностью пересекают, и удаляют культю шейки матки, маточные трубы и яичники.

15 Пространство между прямой киш- кой и влагалищем ушивают синте- тическими рассасывающимися шва­ми нитью 0.

16 Такой же нитью накладывают непре- рывный обвивной шов по краям куль- ти влагалища. Несколькими швами следует соединить культи крестцово-маточных и кардинальных связок с культей влагалища.

17 Брюшину, покрывающую тазовое дно, восстанавливают непрерывным швом синтетической рассасывающейся ни­тью 3/0, сближая передний и задний листки па­риетальной брюшины.

192

193

КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЕТОДОМ SHIRODKAR

Причиной привычных выкидышей во втором триместре беременности обычно является ист-мико-цервикальная недостаточность. Для ис­правления этой патологии разработано не­сколько видов хирургических операций. Среди них наилучшей является операция с использо­ванием широкой фасции по Shirodkar. Ее вы­полняют вне беременности.

Смысл операции заключается в восстанов­лении функции шейки матки как запиратель-ного органа и в предотвращении тем самым раскрытия шейки матки во втором триместре беременности.

Физиологические последствия. Восстановле­ние запирательных свойств внутреннего зева

МЕТОДИКА:

А Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения. Вульву и влага-I лище готовят к операции. Во влагалище вводят широкое нижнее гинекологическое зер­кало, шейку матки захватывают за переднюю губу широкоокончатым зажимом. По переход­ной складке между слизистыми влагалища и шейки матки делают поперечный разрез дли­ной 2—3 см. Край разреза приподнимают тон­ким зажимом или пинцетом.

2 Латеральные края разреза захвачены тон­кими зажимами, и пальцем тупо разъеди-неняют ткани между мочевым пузырем и шейкой матки. Мочевой пузырь следует отсе-паровать до уровня брюшины переднего дугла-сова пространства. Это позволит предотвратить ранение пузыря при размещении фасциального лоскута.

3 Обнажают задний свод влагалища. Про­изводят поперечный разрез длиной около 2—3 см по переходной складке между сли­зистыми влагалища и шейки матки. Брюшину заднего дугласова пространства с помощью ножниц отделяют от задней поверхности шей­ки матки.

4 В качестве лоскута для данной операции используют взятый предварительно учас­ток широкой фасции бедра на латераль­ной его поверхности (см. раздел 2, стр. 115, опе­рация по Goebell-Stoeckel). Под слизистой вла­галища, из переднего разреза в задний, прово­дят аневризматическую иглу. На конец фасци­ального лоскута наложен шов проленовой ни­тью 2/0, и его конец связан с иглой.

194

цервикального канала предотвращает внезап­ное его раскрытие при прогрессировании бе­ременности.

Предупреждение. Подвергнутые данной опе­рации пациенток необходимо родоразрешать в срок путем операции кесарева сечения.

Следует хорошо отсепаровывать мочевой пузырь, чтобы предотвратить его ранение при наложении лоскута фасции.

Если формируемый по боковой стороне шейки матки туннель прокладывать очень вы­соко, возникает риск ранения сосудов матки и возникновения обильного кровотечения.

5Фасциальный лоскут протянут из заднего поперечного разреза в передний попереч­ный разрез. Таким же способом проведен лоскут с противоположной стороны.

бФасциальный лоскут фиксирован к зад­ней поверхности шейки матки узловым швом синтетической рассасывающейся нитью 2/0.

7 Мочевой пузырь приподнимают и отводят от передней поверхности шейки матки с помощью правоугольного ретрактора. Фасциальный лоскут плотно укладывают вок­руг шейки матки на уровне внутреннего церви­кального зева, избыток лоскута удаляют. К пе­редней поверхности шейки матки лоскут фик­сируют несколькими узловыми швами проле­новой нитью 2/0.

8 Слизистую переднего свода влагалища воз­вращают на ее прежнее место и подши­вают узловыми рассасывающимися шва­ми нитью 3/0.

9 Показаны итоги операции в срединной плос­кости сечения. Внутренний зев сомкнут на­столько, что способен пропускать только маточный зонд или расширитель Hegar диамет­ром 4 мм. Теперь становится очевидной необхо­димость родоразрешения путем кесарева сечения.



195

КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО McDONALD

Данную операцию выполняют беременным женщинам с истмико-цервикальной недоста­точностью. Операцию можно выполнить под местным обезболиванием с минимальным раз­дражающим воздействием на матку. Произво­дить операцию надо в наиболее раннем сроке беременности, еще до начала сглаживания и раскрытия шейки матки.

Проведение операции может осложниться разрывом плодных оболочек и прерыванием бе­ременности. При благополучном донашивании беременности до срока шов следует снять еще до начала родовой деятельности, чтобы предот­вратить тяжелые повреждения шейки матки.

Смысл операции состоит в том, чтобы с по­мощью шва укрепить шейку матки и тем са-

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Предварительно ей можно дать легкие седативные средства (реланиум). Готовят к операции вульву и вла­галище, вводят во влагалище широкое гинеко­логическое зеркало для визуализации шейки матки. Следует стараться накладывать на шей­ку матки как можно меньше ретракционных инструментов. Если этого не избежать, то надо использовать широкие окончатые зажимы без зубцов, а не однозубые щипцы. В качестве шовного материала лучше применять толстую монофиламентную нерассасывающуюся нить из пролина или нейлона. Первый вкол делают на 12 часах, в области границы между влага­лищным и шеечным эпителием, на уровне внутреннего зева.

мым предотвратить прерывание беременности во втором триместре.

Физиологические последствия. После нало­жения шва на шейку матки она становится спо­собной к удержанию продуктов гестации в по­лости матки до достижения плодом состояния жизнеспособности.

Предупреждение. Следует с осторожностью обращаться с шейкой матки, которая при бе­ременности становится легко ранимой.

Шов надо накладывать вблизи внутреннего цервикального зева, при этом следует действо­вать осторожно, чтобы не травмировать лежа­щий впереди мочевой пузырь.

2 Для формирования кисетного шва надо выполнить 4—6 вколов-выколов по окруж­ности шейки матки.

3 Кисетный шов завязан.

4 На поперечном срезе шейки матки виден способ закрытия внутреннего зева по дан­ной методике. Шов надо снимать еще до начала родовой деятельности.

196

197

КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО LASH

У пациенток с привычными выкидышами вто­рого триместра в анамнезе иногда обнаружива­ется дефект в стенке шейки матки. Обычно он находится в области внутреннего зева, на 12 часах, и является следствием нарушенного сли­яния мюллеровых протоков. В любом случае это ведет к ослаблению внутреннего зева. Кор­рекцию лучше производить вне беременности. Смысл операции состоит в устранении де­фекта стенки шейки матки и восстановлении ее свойств, которые позволяют сохранять бе­ременность до срока.

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Обезболивание общее. Влагалище и вульву готовят к хирургичес­кой операции. Шейку матки обнажают и фик­сируют широкоокончатым зажимом. В церви-кальный канал вводят маточный зонд, и при этом становится хорошо видимым дефект в стенке шейки матки. По переходной складке между эпителием влагалища и шейки матки де­лают поперечный разрез длиной 2—3 см. Иног­да требуется продолжить разрез, придавая ему U-образную форму.

2 Мочевой пузырь тупым путем отделяют от шейки матки.

3 Обнажают область дефекта. Иссекают па­тологически измененный участок шейки матки. Рану ушивают узловыми швами в два слоя дексоновой нитью 2/0.

Физиологические последствия. Шейка обретает способность удерживать растущий плод в матке, в результате чего предотвращаются привычные вы­кидыши второго триместра беременности.

Предупреждение. После данной операции пациенток необходимо родоразрешать путем ке­сарева сечения. После операции иногда могут возникать сглаживание и раскрытие шейки мат­ки — предвидеть это невозможно.

Мочевой пузырь должен быть полноценно отсепарован, чтобы предотвратить его травму при наложении швов на дефект шейки матки.

4Правоугольным ретрактором мочевой пу­зырь отводят в сторону от места наложе­ния швов. Второй ряд отдельных инвер­тирующих швов накладывают рассасывающей­ся нитью 2/0 по Lembert.

5 Все швы завязаны, дефект ввернут внутрь цервикального канала. С помощью маточ­ного зонда надо убедиться, что канал при этом не оказался полностью закрытым.

6 На слизистую влагалища наложены уз­ловые швы синтетической рассасываю­щейся нитью 3/0. Для полного заживле­ния тканей шейки матки пациентка должна предохраняться от беременности не менее трех месяцев.

198

199

5

Матка