Анализ состояния новорожденных после кесарева сечения

Категория: Молодым и будущим мамам

Наиболее щадящим методом родоразрешения не только для матери, но и для плода является кесарево сече­ние, проведенное в плановом порядке. Перинатальный риск повышается при осложненном течении беременности, родового акта и наличии у матери зкстрагенитальной патологии. Про­гноз для плода особенно неблагоприя­тен при сочетании ряда факторов.
Легкая асфиксия у доношенных но­ворожденных отмечается преиму­щественно после кесарева сечения, выполненного по поводу неправиль­ного положения или предлежания плода, угрожающего разрыва матки или слабости родовой деятельности, у недоношенных — при предлежании плаценты. Сочетание у матери ука­занной акушерской и зкстрагениталь­ной патологии (пороки сердца, гипер­тоническая болезнь и др.) наиболее неблагоприятно отражается на со­стоянии новорожденных. Поэтому при легкой асфиксии новорожденным проводятся реанимационные меро­приятия, включающие отсасывание слизи из верхних дыхательных пу­тей, введение в сосуды пуповины 20% раствора глюкозы, 4% бикар­боната натрия и этимизола в соот­ветствующих массе новорожденных дозах. Тем не менее в течение 1—2 суток неонатального периода у них могут быть как симптомы дыхательной не­достаточности, так и неврологиче­ские нарушения. Они выражаются в беспокойстве, снижении мышечного тонуса и рефлексов. Неврологические нарушения усугубляются при нара­стании симптомов дыхательной не­достаточности. Появление гипертону­са или арефлексии свидетельствует о тяжести неврологических нару­шений.
Симптомы дыхательной недоста­точности, являющиеся следствием респираторного дистресс-синдрома в 69,5% купируются в течение 1-х су­ток, в то время как неврологические нарушения, хотя и носят функцио­нальный характер, ликвидируются лишь к концу 4-х суток. При стой­кости неврологических нарушений в дальнейшем может развиться постгипоксическая энцефалопатия. О сни­жении адаптационных возможностей при легкой асфиксии у новорожден­ных свидетельствуют повторное сни­жение массы тела и замедленное ее восстановление к 11 — 13-м суткам.
В группе новорожденных с асфик­сией средней тяжести показанием к кесареву сечению очень часто являет­ся акушерская патология у матери: неправильное положение и предле­жание плода, слабость родовой дея­тельности, клинически узкий таз, отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты. При этом у рожениц оперативное вмеша­тельство произведено при начавшей­ся асфиксии плода. Однако интенсив­ная терапия гипоксии плода в связи с высокой степенью перинатального риска проведена перёд операцией бо­лее чем у половины рожениц.
При асфиксии средней тяжести реанимационные мероприятия во всех случаях включали санацию трахеобронхиального дерева, корригирую­щую инфузионную терапию и более чем у новорожденных — искусст­венную вентиляцию легких в течение 5—10 мин. Однако у всех новорож­денных в постнатальном периоде наблюдались симптомы дыхательной недостаточности различной выражен­ности, которые у большинства купи­ровались в течение 1—2-х суток, а у некоторых — на 3—4-е или даже 5-е сутки. Неврологические наруше­ния были более стойкими, проявля­лись в более поздние сроки (на 5— 6-е сутки) и отличались большей про­должительностью. Потеря массы тела не превышала физиологическую, од­нако к моменту выписки она не вос­станавливалась.
Как видно, острая или хроническая гипоксия внутриутробного плода, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией у матери, повышает степень перинатального риска у новорожденных при кесаре­вом сечении и диктует необходимость не только реанимационных меро­приятий в момент рождения, но и особого наблюдения и комплексной терапии в неонатальном периоде.
Случаи тяжелой асфиксии, как правило, наблюдались при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, угрожающем или начавшемся разры­ве матки. Поэтому кесарево сечение выполняли чаще уже при начавшейся гипоксии плода, лечение которой на­чинали до оперативного вмешательст­ва и продолжали после извлечения плода. Проводили инфузионную те­рапию, а в некоторых случаях при­меняли гипербарическую оксигенацию. Так же, как и при гипоксии более легкой степени, у этих ново­рожденных отмечалось сочетание симптомов дыхательной недостаточ­ности с неврологическими нарушения­ми, которые оказывались более выра­женными. В первые 3—4 суток ново­рожденные были вялыми, адинамичными, с цианозом кистей, стоп и при изменении положения — цианозом носогубного треугольника, дыхание — с участием вспомогательной муску­латуры, гипотония и общемозговые симптомы. Нарушения мозгового кро­вообращения находились в прямой зависимости от тяжести гипоксии.
Благодаря интенсивной терапии с момента рождения более чем у по­ловины новорожденных с тяжелой гипоксией симптомы респираторного дистресс-синдрома купировались ко 2—3-м суткам, а неврологические на­рушения — к 5-м, исключая детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом III степени; у них прояв­ления дыхательной недостаточности и неврологическая симптоматика наблюдались более продолжительное время. Своевременное применение интенсивной терапии, включающей искусственную вентиляцию лёгких и гипербарическую оксигенацию, спо­собствует купированию указанного синдрома, о чем свидетельствует от­сутствие случаев вторичной асфиксии и постгипоксической энцефалопатии. Для новорожденных с тяжелой гипок­сией характерны повторное, кроме физиологического, падение массы тела на 7—8-е сутки и невосстановле­ние, ее к моменту выписки.
Сочетание родовой травмы и асфик­сии наблюдалось у 87,5% доношен­ных новорожденных. При этом кеса­рево сечение у половины рожениц произведено при наличии крупного плода и слабости родовой деятель­ности, у остальных — при угрожаю­щем разрыве матки и отслойке нор­мально расположенной плаценты.
У новорожденных имелся цианоз лица, кистей и стоп. Дыхание было поверхностным или судорожным с участием вспомогательной мускула­туры. У некоторых новорожденных на 3—4-е сутки наблюдался приступ вторичной асфиксии и апноэ. Отмеча­лось снижение мышечного тонуса, появление патологических рефлексов, нистагм. Несмотря на реанимацион­ные мероприятия в момент рождения и проводимую в неонатальном периоде интенсивную терапию, у всех ново­рожденных до 5—6-х суток были симптомы дыхательной недостаточно­сти и до 9—10-х суток — невроло­гические нарушения. При сочетании асфиксии с родовой травмой постнатальный период осложнился у ряда новорожденных ателектатической пневмонией, а у некоторых — гемор­рагическим синдромом. В ряде слу­чаев выявлена постгипоксическая эн­цефалопатия. Динамика массы тела аналогична таковой при тяжелой гипоксии.
Состояние новорожденных после кесарева сечения зависит не только от акушерской или соматической па­тологии у матери, но и от анестезио­логического пособия во время опе­рации. Основной наркоз при кесаре­вом сечении осуществляли преиму­щественно закисью азота, а ввод­ный — различными медикаментоз­ными препаратами (сомбревином, гексеналом, тиопенталом натрия и др.), используемыми отдельно или в сочетаниях. По нашим данным, при сочетании сомбревина с тиопенталом натрия асфиксия средней тяжести и тяжелая наблюдалась чаще, чем при его сочетании с гексеналом, так как тиопентал натрия вызывал у плода более глубокую депрессию. Наркоти­ческая депрессия у новорожденных при введении матери сомбревина легко устранима и носит невыражен­ный характер.
Таким образом, анализ состояния новорожденных после кесарева се­чения показал, что в большинстве случаев асфиксия и ее тяжесть обус­ловлены акушерской патологией и тем неблагоприятным фоном, на ко­тором она развивается. Особенно ве­лик перинатальный риск при диабе­те у матери; он возрастает при исполь­зовании в качестве вводного наркоза барбитуратов.
При асфиксии у новорожденных развиваются не только симптомы ды­хательной недостаточности, но и на­рушения в ЦНС носящие функцио­нальный характер. В связи с тем что респираторный дистресс-синдром яв­ляется результатом ишемии легочной ткани, искусственная вентиляция легких и гипербарическая оксигенация являются необходимыми компо­нентами не только комплексной тера­пии данного синдрома, но и профилактики постгипоксической энцефа­лопатии.